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〔A〕
〔公开〕
灌南县医疗保障局
灌医保发〔2022〕11号 签发人：刘旭东
对县十五届人大第一次会议
第39号建议的答复
魏文明代表：
您提出的《关于新农合费用当年不用可以结转下一年的建议》已收悉，现答复如下：
城乡居民医保是一项财政补贴、政府引导、居民自愿参保的互助共济的医疗保险制度，本着大病统筹、小病救助的原则，致力于保障居民获得基本医疗服务、缓解居民因病致贫和因病返贫的情况。合理筹资、稳健运行是医疗保障制度可持续发展的基本保证。根据省市文件精神，城乡居民医保实行年度缴费、门诊统筹，不设个人账户，居民缴纳的基本医疗保险费全部纳入统筹账户，执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度，基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理，并有着“专款专用、以收定支、略有结余”的使用原则。因此大家所缴纳的医保，会在专用的医保账户中保存，以方便全体参保居民的疾病治疗需要，若有结余自动累计至下一年度统筹基金中。
一、统筹兼顾，不断完善基本医疗保险政策
自2019年成立了医疗保障局以来，我县统筹管理城乡居民及职工医保，真正实现目录统一、信息系统统一等“六统一”的基本医疗保险制度，医保待遇水平也不断提升。一是提高基本医疗保险待遇水平。从2019年起，城乡居民医保普通门诊统筹封顶线由400元调整为800元，实行家庭医生签约服务的封顶线为900元，参保居民在乡镇卫生院及辖区定点村卫生室产生的门诊检查费、门诊用药等费用合规部分在支付限额内按照50%的比例进行报销；一级及以下、二级、三级定点医疗机构住院发生的合规医疗费用，医保基金支付比例分别提高至85%、75%、65%，在校学生和未成年人住院医疗费用报销比例再提高10个百分点。二是提高慢性病待遇。将高血压、糖尿病等19种慢性病纳入门诊报销范围，政策范围内基金支付比例不低于65%，同时将高血压、糖尿病起付线由500元降至200元。三是放宽新生儿参保缴费时间限制。新生儿出生后 3 个月（含）内参加城乡居民医保的，自出生之日起享受出生年度城乡居民医保待遇；出生后 3 个月以上至 6个月（含）内参加城乡居民医保的，自缴费 30 天后享受当年度城乡居民医保待遇；出生 6 个月以上参加城乡居民医保的，待遇等待期按照城乡居民医保普通参保人员有关规定执行。
2021年我县享受城乡居民基本医疗保险门诊共计72.78万人次，城乡居民医保基金支出达7839.64万元。享受城乡居民医疗保险住院待遇10.31万人次，发生医疗总费用83774.69万元，基本医疗保险基金支出46228.62万元，大病保险支出6077.55万元，医疗救助支出3633.46万元，政策范围内补偿比达81.7%，实际补偿比66.8%，较2018年提高10个百分点。
二、提升基层防病治病能力，构建合理有序就医格局。
基层医疗机构是解决我国农村居民看病就医的第一道防线，是基层百姓健康的“守门人”，也是健康助力乡村振兴的重要力量。为不断提升基层防病治病能力，我县医保局多举措不断推进分级诊疗制度，构建合理有序就医格局，有效提升基层医疗机构治病水平。
基层医疗机构多是一级医疗机构，我局实行不同等级医疗机构差别化报销政策，并向一级医疗机构倾斜。一是住院报销比例差别化。一级医疗机构住院报销85%、二级医疗机构住院报销75%、三级医疗机构住院报销65%、市外三级医疗机构住院报销60%，市外就医未办理转诊手续的报销比例较市内降低20个百分点。二是住院起付标准差别化。三级医疗机构800元，二级医疗机构400元，一级医疗机构200元。三是普通门诊报销差别化。城乡居民在基层定点医疗机构（包括乡镇卫生院及其下属的村卫生室、社区卫生服务中心及其下属的社区卫生服务站）门诊年度内最高可支付800元，家庭医生签约服务的最高支付限额为900元，而二级、三级医疗机构不开通普通门诊报销。四是门诊慢性病报销差别化。一级及以下、二级、三级定点医疗机构基本医疗统筹基金报销比例分别为75%、70%、65%，其余部分由个人负担。五是惠民工程药品100%报销。高血压参保患者，在基层医疗机构使用H型高血压与脑卒中防控惠民工程项目的药品（依那普利叶酸片），按照100%比例予以报销。另外利用医保支付方式进行积极引导。我县城乡居民医保从2018年起，在全市首家实施城乡居民医保总额控制下按人头付费和住院医疗费用总额控制结算模式，对基层卫生机构，我局给予充分支持，在预付周转金、总控额度、按人头付费标准、年终决算等方面设立优先补偿机制，全力支持基层医疗机构发展。
我国基本医疗保险制度包括城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险。二者在保障对象、筹资水平、待遇水平等方面存在差异。职工医保和居民医保的区别：一是面对的医保人群不同。职工医保主要面对的保障人群是城镇的所有用人单位职工、劳动年龄段的城镇居民（例如从事个体经济的在职职工）以及享受退休金的退休人员；而居民医保的设定可以理解为对医保覆盖面积的扩大，它主要面对的是有城镇户籍但是没有工作的人群，例如不享受退休金的老年人群、处于劳动年龄段的未就业人群、青少年、残疾人等低保对象以及其他城镇非从业人员。二是缴费标准的不同。城镇职工医保是按月缴费，筹资水平较高；居民医保是按年缴费，筹资水平低于职工医保。三是缴费来源的差异。职工医保是由用人单位和个人共同缴纳，一般来说个人缴纳的职工医保费用占个人收入的2%，而公司的缴纳比例约为职工收入的6%左右。另外，职工医保不享受政府补贴；居民医保是由个人缴费，同时会享受一定的政府补贴。四是待遇标准的不同。职工医保的待遇要高于居民医保。报销比例受不同因素影响，一般职工医保不低于82%，居民医保约不低于60%。五是缴费要求的不同。职工医保有缴费参保年限的规定：男性参保年限为25年，女性为20年，在达到国家法定退休年龄之后不需要再缴纳费用即可享受基本医疗保险待遇；居民医疗报销没有缴费参保年限，需要一年一缴。
自2018年开始实现居民医保和职工医保目录统一、信息系统统一、经办服务统一等，同时不断提升城乡居民医保待遇水平，缩小城乡差距。
感谢您对医疗保障工作的理解和支持！
灌南县医疗保障局
2022年 7月5日
联 系 人：陈大伟（医保处）
联系电话：0518-83960002
抄 送：县委办公室，县政府办公室，县人大人代联委。
